Verstaanbaar

In maart van dit jaar verscheen een kort artikel in het befaamde New England Journal of Medicine van prof. Armand Girbes en dr. Paul Elbers, twee intensivisten van het VUmc in Amsterdam, over het succesvol gebruik van een electrolarynx bij een patiënt die door invasieve beademing niet kon foneren. Met een korte video erbij (zie verder). Het bericht verscheen ook op de nieuwspagina van het VUmc. “Niets nieuws”, was mijn eerste verbaasde gedachte, want dat doen logopedisten toch allang als het nodig is op intensive care-afdelingen (ic). Maar wellicht zijn collega’s deze interventie vergeten? Of worden we onvoldoende voor communicatieve problemen bij beademingspatiënten in consult gevraagd? We hebben in ieder geval nagelaten om het wetenschappelijk te publiceren, was mijn tweede en meer afgunstige gedachte. Want wie het ’t eerst publiceert, heeft het uitgevonden, zo werkt het nu eenmaal.
Ik heb het bericht gemeld bij mijn collega’s die in ons ziekenhuis dagelijks op ic komen, dat leek me voldoende. Totdat we vernamen dat een distributeur van o.a. laryngectomieproducten een inventarisatie was gestart om uit te zoeken welke patiënten hiervoor in aanmerking zouden komen. De vragen op hun lijst zijn door een ervaren logopedist eenvoudig te beantwoorden, daar is geen inventarisatie voor nodig. Uitleg aan ons canuleteam was genoeg om dat duidelijk te maken. Tegelijk voel ik me geroepen om het hier aan iedereen uit te leggen.

Hoe werkt het?
Logopedisten houden zich bezig met het vinden van oplossingen en trainingen voor alle mogelijke soorten van stem-, spraak-, taal-, gehoor- en slikproblemen, maar onze core business is ‘verstaanbaar spreken’. Voor verstaanbare spraak is geluid (stem) nodig dat in de mond en keel kan resoneren en door middel van nauwkeurig gecoördineerde mondbewegingen (articulatie) verstaanbaar spreken wordt. Als alleen de stem volledig wegvalt, zoals bij een patiënt na een totale larynxextirpatie, moet weer geluid worden toegevoegd om verstaanbaar te kunnen spreken. De meest directe compensatie is het gebruiken van een accugedreven kunstlarynx (electrolarynx: Servox of Trutone) om geluidstrillingen in de mond- en keelholte te brengen, zie de afbeelding hieronder. Voor zover ik weet doen we dit al meer dan 30 jaar. (Voor de moderne revalidatietechnieken verwijs ik naar de website van de Patiëntenvereniging NSvG.)

Spreken met electrolarynx (patiëntenvereniging NSvG)	En zo klinkt het:

Playbacken is niet genoeg
Om te kunnen spreken moet de patiënt de best doorlaatbare plaats in de nek vinden, de servox goed op de huid laten aansluiten en de knop indrukken zodra hij gaat spreken en direct weer loslaten zodra hij stopt met spreken. De juiste plaatsing en timing vraagt enige oefening, maar de meeste patiënten hebben dat snel onder knie. Maar er komt nog iets bij kijken. Articulatie bestaat uit stemhebbende en stemloze klanken. Stemhebbende klanken zijn de klinkers (a/e/i/o/u/oe/eu/ui/ei) en medeklinkers als /b/m/w/v/d/n/l/ng/, stemloze klanken zijn de /p/f/t/s/k/g/. Wat de kunstlarynx niet kan vervangen is de hoorbare luchtverplaatsing van de fricatieve en plosieve klanken. Als er geen uitademingslucht door de mond komt, moet je de stemloze klanken bewust met mondbewegingen produceren. Probeer maar, eerst de fricatieven: als je een /s/ wilt maken, kun je die op je uitademing makkelijk langer dan 10 seconden aanhouden. Als je je adem inhoudt kun je alleen maar een kortdurende /s/ maken door de lucht in je mond te verplaatsen. Hetzelfde geldt voor de /f/. De /g/ is het moeilijkste, want bij adem inhouden is er weinig ruimte achter de tongrug over. De stemloze plosieven /p/, /t/, en /k/ zijn het makkelijkste. Voor een echt goed verstaanbare spraak met een electrolarynx moet je dus ook die techniek beheersen, alleen ‘playbacken’ is niet genoeg!

Ook niet-gelaryngectomeerden kunnen natuurlijk met een electrolarynx spreken. Voor een goed geluid kun je de servox het beste op je larynx zetten en om te voorkomen dat het geluid verdwijnt in de trachea en longen, is de klank het best als je tijdens het spreken je glottis gesloten houdt. Als je dan ook de fricatieven en plosieven goed uitspreekt, spreek je blikkerig, maar ben je prima te verstaan.

Electrolarynx tijdens beademing
Precies zo kan natuurlijk ook iemand spreken terwijl hij aan de beademing ligt. Want door de opgeblazen cuff  komt er geen uitademingslucht door de glottis om geluid te maken, maar heb je wel de afsluiting die zorgt dat het geluid via de larynx, hals of de mondbodem in de mond- en keelholte terecht komt.
In mijn ervaring zijn de beste kandidaten de beademingspatiënten die goed wakker zijn en normaal kunnen articuleren, dus bij voorkeur geen ernstige dysartrie en een tracheacanule in plaats van endotracheale tube. Nog beter is het als ze ook leren om de plosieven en fricatieven goed te produceren. Voor patiënten die niet de mogelijkheid hebben om zelf de servox vast te houden en de aan/uit-knop te bedienen, moet een zorgverlener het stemgeven manueel coördineren, maar dat is een kwestie van oefenen.

De patiënt op de video bij het NEJM-artikel heeft wel een endotracheale tube, dus dat hoeft niet de grootse belemmering te zijn.

Hij antwoordt op de vraag “Heeft u vannacht een beetje kunnen slapen?” met “Ik heb wel redelijk kunnen slapen.” Het is net te verstaan (maar als je je ogen dichthoudt, versta je de eerste keer alleen 'lapen'), ook omdat de vragensteller het herhaalt, maar met hoorbare /k/s/p/ erbij zou het nog makkelijker te verstaan zijn geweest. En daar kan de logopedist bij helpen.

Oproep
Spreken met een electrolarynx bij beademde patiënten is wat mij betreft een in de vergetelheid geraakte interventie, die wellicht niet goed bekend is bij jongere collega’s. Het is dus volkomen terecht dat er aandacht voor is, want niet kunnen spreken is enorm frustrerend en kan patiënten wanhopig maken. Natuurlijk zijn er heel veel andere mogelijkheden om via aanwijzen, ja/nee-methodes enzovoort een bedoeling over te brengen, aangepast aan de mogelijkheden en behoefte van de ic-patiënt. Recent is daar bijvoorbeeld de voICe-app bijgekomen.

Beste intensivisten en ic-verpleegkundigen, met een welgemeend en diep respect voor de zeer complexe zorg op ic’s, hulp bij spreken en slikken (ook op ic) is waar klinisch logopedisten voor hebben doorgeleerd. Ieder zijn vak.

Beste collega-ziekenhuislogopedisten: zorg dat intensivisten je niet alleen kennen om je expertise in dysfagiebehandeling bij ic-patiënten, maar ook vanwege je core business: verstaanbaar spreken!